|
Thursday, 20 August 2009 14:29 |
|
Gepubliceerd op: 20-08-2009
Commentaar Geen bewijs voor minder griepcomplicaties door oseltamivir Luc Bonneux Sinds 7 augustus heeft men het Nederlandse beleid in verband met de Mexicaanse griep bijgesteld en wordt de behandeling met griepremmers, dat wil zeggen met neuraminidaseremmers, alleen nog aan- geraden bij patiënten die een verhoogd risico lopen: zwangeren in het derde trimester, patiënten die een oproep voor de jaarlijkse griepprik krijgen, kinderen jonger dan 2 jaar en mensen met een ernstige immuunstoornis of een gecompliceerd verloop van de griep (www.rivm.nl/cib/actueel/nieuws/beleid-aangepast.jsp).1 Neuraminidaseremmers werken profylactisch, waarbij men het klinische en maatschappelijke nut van bescherming van gezonde personen tegen een banale griep moet afwegen tegen de kosten en bijwerkingen van in dit geval oseltamivir.2 Meer dan de helft van de schoolkinderen die profylactisch oseltamivir kregen, rapporteerden bijwerkingen en vooral bij jongere kinderen stopte men met het gebruik van dit middel.3 Voor de behandeling bij symptomatische griep zijn neuraminidaseremmers weinig effectief, niet kosten- effectief en hebben ze een onzekere klinische betekenis.4-6 In dit commentaar reageer ik op de verkondigde stelling dat neuraminidaseremmers ernstige complicaties bij griep kunnen voorkomen (www.rivm.nl/cib/binaries/NeuraminidaseremmersBijPandemieDoorNieuweInfluenza-v1.4a_tcm92-61884.pdf#%20class). In mijn ogen is deze stelling zwak onderbouwd door slechts één studie over oseltamivir,7 die zo voordelig mogelijk wordt voorgesteld zonder enige methodologische of statistische evaluatie. Daarom beschrijf ik eerst deze studie en haar resultaten meer in detail. Methodologische bezwaren De aangehaalde studie is gefinancierd en uitgevoerd door Roche, een partij met belangen in dit debat. Het betreft een meta-analyse van 10 kleinere studies, die niet als meta-analyse is geanalyseerd. De data worden geaggregeerd en de gegevens gepresenteerd na vaststelling van de serologische status. Er wordt geen ‘intention to treat’-analyse gegeven. Ook wordt geen informatie gegeven over de individuele studies; de referenties verwijzen naar abstracts en conferentieverslagen. De onevenwichtige verdeling in de gezonde bevolking tussen de controle- en de oseltamivirgroep in de studie kan niet worden verklaard door toeval (tabel). Er wordt daar nergens opheldering over gegeven. De interventiegroep met oseltamivir was gemiddeld 40 jaar en gemiddeld 4,5 jaar jonger dan de placebogroep (44,5 jaar). Maar het is bekend dat de kans op ziekenhuisopname na het krijgen van griep 6 maal zo groot is bij 50-64-jarigen als bij 5-49-jarigen:8 een verschil in leeftijd van 5 jaar kan een toename van complicaties met 80% verklaren. In de studie wordt niet statistisch gecorrigeerd voor dit verschil. Bovendien zijn er geen verdere klinische gegevens die aantonen dat beide onderzoekspopulaties vergelijkbaar zijn. Resultaten bij gezonde personen De tabel toont de gegevens uit de studie, met in de 2 eerste cijferkolommen een herschikking van de resultaten als intention-to-treatanalyse. De toediening van neuraminidaseremmers werd al gestart bij een griepachtig syndroom, niet na een serologisch bevestigde influenza-infectie. Waar de werking van neuraminidaseremmers beperkt is tot griep, zijn de bijwerkingen dat niet: zo kan frequent braken leiden tot een ziekenhuisopname. Bij gezonde personen met griepachtige symptomen had oseltamivir geen effect op de ziekenhuis- opnames. Het aantal longontstekingen was te klein om daar enige uitspraak over te doen. Om 1 geval van bronchitis te voorkomen, moeten in de intention-to-treatanalyse 60 (95%-BI: 42-227) gezonde personen met griepachtige symptomen worden behandeld met oseltamivir (= 1/(33/940–26/1418). Dit effect is statistisch significant; de oddsratio (OR) voor bronchitis bij behandeling met oseltamivir is: 0,51 (95%-BI: 0,31-0,87). Bij een prevalentie van longontsteking van 1,3% en een halvering van het risico, zouden er 150 personen moeten worden behandeld om 1 longontsteking te voorkomen. Bij gezonde personen heeft secundaire bacteriële bronchitis en longontsteking een uitstekende prognose. De klinische betekenis van dit resultaat is derhalve beperkt en bovendien weinig betrouwbaar door de methodologische tekortkomingen. Resultaten bij risicogroepen Bij de risicogroepen met griepachtige symptomen was het effect van behandeling met oseltamivir op ziekenhuisopname gering en statistisch niet-significant (OR: 0,63; 95%-BI: 0,30-1,30). Het aantal voorkómen longontstekingen was in dezelfde orde van grootte (OR: 0,62; 95%-BI: 0,30-1,29). Het effect op bronchitis was evenmin significant (OR: 0,73; 95%-BI: 0,51-1,05). Er moesten in de intention-to-treatanalyse respectievelijk 33, 99 en 85 personen met griepachtige symptomen worden behandeld om 1 geval van bronchitis, longontsteking of een ziekenhuisopname te voorkomen. De bovenste betrouwbaarheidsgrens bevat oneindig. De cijfers zijn vertekend door de hogere leeftijd van de controlegroep; de werkelijke aantallen zijn hoger. Het is niet onmogelijk dat neuraminidaseremmers de kansen op ernstige complicaties verlagen. Maar om dat zeker te weten heeft men grotere en betere studies nodig dan de hier gepresenteerde. Een op 11 augustus gepubliceerd overzicht, uitgevoerd in opdracht van het Britse National Institute of Clinical Excellence (NICE), bevestigde het ontbreken van informatie over het effect van griepremmers op complicaties.4 Dit overzicht bevestigde bovendien de lage effectiviteit, de geringe klinische significantie en de slechte kosteneffectiviteit van griepremmers. Deze middelen hebben alleen een beperkt nut bij mensen die een hoog risico lopen. Het lijkt erop dat griepremmers een beschermde status genieten. Het is namelijk niet gebruikelijk dat de werkzaamheid van een middel wordt beargumenteerd met percentages, zonder methodologische en statistische evaluatie. De inzet van mensen en middelen bij de bestrijding van de Mexicaanse griep moet worden geëvalueerd, samen met de rol van deskundigen en adviesorganen in dezen. Bij een beperkt budget voor gezondheidszorg betalen zieken en bejaarden steeds de rekening van verspilling. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 14 augustus 2009
Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut (NIDI/KNAW), Den Haag. Dr. L. Bonneux, arts-epidemioloog (
This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it
).
Literatuur | 1 | Van den Wijngaard CC, van Steenbergen JE, van der Sande MAB, Koopmans MPG. Nieuwe influenza A (H1N1): geadviseerde indicatie en voorschrijfgedrag van antivirale middelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A1053. | | 2 | Bonneux L. Dreigende grieppandemie: landelijke voorraad van oseltamivir geldverspilling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1619. | | 3 | Kitching A, Roche A, Balasegaram S, Heathcock R, Maguire H. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A(H1N1)v, May 2009 – an internet-based cross-sectional survey. Euro Surveill. 2009;14:19287. | | 4 | Burch J, Corbett M, Stock C, Nicholson K, Elliot AJ, Duffy S, et al. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. [ter perse]. | | 5 | Matheson NJ, Harnden AR, Perera R, Sheikh A, Symmonds-Abrahams M. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD002744. | | 6 | Jefferson TO, Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jones M, Rivetti D. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001265. | | 7 | Kaiser L, Wat C, Mills T, Mahoney P, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003;163:1667-72. | | 8 | Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, Brammer L, Bridges CB, Cox NJ, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA. 2004;292:1333-40. |
|
|
Last Updated on Friday, 04 September 2009 12:13 |
|
Is Holland burning witches again? |
|
|
|
|
Friday, 19 June 2009 19:36 |
|
In medieval Europe, those who posessed spiritual knowledge were easily seen as witches and burnt alive under great public attention. The small group of people who used not just the physical, emotional and cognitive quadrants of the brain, but also the spiritual quadrant, was considered a threat to the ruling class. The church considered themselves as the only institute with the right to use the power of the spirit and the only accepted recepy of how to use the power of the spirit. Everyone who used this power in a different way was considered a threat and was prosecuted. Fortunately we've abandoned this way of handling those who think differently a long time ago. But have we really become so much more civilized? Nowadays, in many countries the so-called alternative or complementary medical practitioners are in a difficult position. They acknowledge the power of the spirit and use it in medical methods, just as the medieval witches, often with highly advanced tools and technology. Nowadays it is not the church hunting them, but the traditional system of medicine opposes represses the alternatives as being non-scientific, non-evidence based, etc. This is much more a conflict of humans than a conflict of science. Traditional medical practitioners typically follow Descartes’ paradigm. The key of this paradigm is that humans are essentially machines that sometimes need mechanical repairing. In Descartes’ view there was no place for something like the ‘soul’ in science, because its existence could not be proved. Today we would call this paradigm the biomedical paradigm. Based on this paradigm we have built a sophisticated and fairly succesful system of curing health problems. The alternative practitioners have not kicked out the soul. They see the trinity of body, mind and soul as an indivisible part of humans and life. Although many of them do not realize it themselves, their work is very much in agreement with modern physics. Quantum physics, the Unified Field Theory and String Theory are all closely related to the foundations of treatment on the basis of the body, mind and soul trinity. We could call the alternative practitioners’ paradigm therefore the biophysical paradigm. Do these two paradigms exclude each other, like many traditional medical practitioners suggest? We could see the approach of traditional medicine as a top-down approach, using external influence or force to repair material stuff, whereas the alternative approach is bottom-up, stimulating the body to heal itself by using natural supplements, adding energy, releasing the soul, etc. If we make the analogy with business organizations we see that these approaches are almost necessarily complementary. In business we distinguish top-down activities, from the management to the employees, and bottom-up activities, from the employees towards the management. An organization is most flexible and powerful if both these directions are present and well-balanced, or entangled. Having only top-down activities kills all creativity and having only bottom up activity makes the organization into a drifting ship. In contemporary traditional medicine the top-down approach is considered to be the only effective approach. In organizational terms it would be like saying that all employees are silly and that everyone should listen to the omnipotent management. This is the dominant view from the industrial revolution. The opposition against alternative practitioners can become very strong. Whereas in countries like South Africa and Australia the alternatives have become accepted as complementary, in the Netherlands recently the situation has gone so far that some alternative practitioners have been put on trial. One of these is amongst the most innovative and knowledgeable medical practitioners in the Netherlands. The story was that three alternative practitioners had helped a Dutch celebrity who suffered from breast cancer. Unfortunately the person died. An anti quacksalver group of the Dutch medical practitioners association found this a good reason to start a witch hunt. Strangely enough, these traditional practitioners demand that all deaths from traditional medical treatment are treated as cases of ‘natural cause of death’, whereas this showcase from the alternative sector was a clear case of murder in their view. In the Dutch public opinion, which is currently dominated by conservatism, the whole trial got the character of a witch hunt just as in the middle ages. The judge considered one person who was a healer/chaneller not guilty because she was not an official medical doctor. She was just considered a charlatan. The two medical doctors that had turned to alternative approaches were considered guilty of the fact that they had not taken the person to a traditional doctor, even though this was completely against the will of the patient. Furthermore they took the blame for telling the patient that a virus was causing the cancer, instead of just the cancer, whereas recent insights strongly suggest that breast cancer is caused by a virus. In the end the judges considered that the practitioners has suffered already enough from the whole situation and were convicted but not sentenced. In this case it seems that the judges wanted to set an example for the alternatives to watch out because the next time they will be sentenced. The story makes clear three things. First, whereas traditional and alternative medicine are naturally complimentary as top-down and bottom-up approaches, with both valuable knowledge and techniques, they now often oppose each other in a childish way in camps instead of trying to be open and learn. The victim of this silly behavior is the patient. Second, the belief in the biomedical paradigm is capable of holding back decades of scientific insights in biophysics to the extent that anyone who brings it up is ridiculed by ego’s on pedestals and hunted as far as into court. This second point again proves that it is not about wisdom but about humans and power. Third, the strong conflict can also be seen as a sign of an approaching transition. The anti quack association is an extreme minority with which a large part of the Dutch, including medical doctors do not see themselves represented. The fact that this case has had so much attention by the media forces everyone to take position. In this an increasing number of traditional medical practitioners who experience the limits of their own approach in practice are willing to give the alternatives the benefit of the doubt. They can be the breakthrough scientist to find a workable balance between top-down and bottom-up approaches in medicine. In spite of the fact that the anti quack group is a group of extremists, the judges saw them as representing the general interest of the Dutch people. This strongly suggests that just like these doctors, the judges were also not willing to learn and simply convicted the biophysicists. After this case, dutch jurisprudence now says that alternatives should always send their patients to the traditionals first. In a way this is saying that the soul has no place in medicine, which means that the opposition between (biomedical) science and spirituality is ultimately materialized in this case. Modern (bio)physics has nowadays incorporated much of spirituality, but the biomedics still exclude the soul in line with with Descartes paradigm from 1650, now supported by the law. In a way this is not so much different from medieval times. Putting it strongly, it is prohibited by law to seriously practice anything other than the ruling traditional paradigm without the permission of these rulers, even if the patient demands it. Can we become any more conservative? Source: www.spiralscience.net Link: http://tinyurl.com/mbu83x |
|
|
State of Global Emergency - The Worldshift 2012 Declaration |
|
|
|
|
Wednesday, 27 May 2009 09:02 |
|
STATE OF GLOBAL EMERGENCY
The Worldshift 2012 Declaration
THE CRISIS AND THE OPPORTUNITY
There is no doubt that we are now in a state of global emergency. This unprecedented worldwide crisis is a symptom of a much deeper problem: the current state of our consciousness; how we think about ourselves, and our world. We have the urgent need, and now the opportunity, for a complete rethink: to reconsider our values and priorities, to understand our interconnectedness and to shift in a new direction – living in harmony with nature and each other. Every person, community, and society in the world is already, or will soon be, affected by the crisis, through climate change, economic breakdown, ecosystem collapse, population pressure, food and water shortages, resource depletion, nuclear and other threats. If we continue on our present unsustainable path, by mid-century the Earth could become largely uninhabitable for human and countless other forms of life. However, total system-collapse could occur much sooner caused by eco-catastrophes or escalating wars triggered by religious, geopolitical or resource conflicts.
These threats are real. The underlying causes of the present global crisis have been building momentum for decades and could soon become irreversible. Estimates of when the point of no return will be reached have been reduced from the end of the century, to mid-century, to the next twenty years, and recently to the next five to ten years.
The window of opportunity for pulling out of the current crisis and breaking through to a peaceful and sustainable world may be no more than a few years from now. This timeline coincides with the many forecasts and prophecies that speak of the ending of the current cycle of human life on this planet, and the possible dawning of a new consciousness by the end of the year 2012.
Today, forward-thinking groups and individuals all over the world are addressing the many opportunities presented at this critical time. Designs for sustainable systems, structures and technologies are being developed and implemented in all sectors, at all levels and in every society. This global awakening is a hopeful sign of the vitality of the human spirit and our ability to respond to the dangers we now face with insight and creativity.
The totality of our current efforts does not yet match the scope, scale and urgency of the necessary transformation. If we now collaborate and act with vision, foresight and commitment we can lay the foundations of a global community that is both peaceful and sustainable. We may then ensure our survival and wellbeing, as well as that of future generations. While the window of time is still open, our top priority, as global citizens, is to accelerate our evolutionary shift to a planetary consciousness and, together, lay the foundations for a peaceful, just and sustainable world.
AN URGENT CALL We accordingly issue this urgent call to all the peoples of the world to deepen our awareness of both the dangers and the opportunities of the global crisis. We declare our firm commitment to work together to bring about a timely and positive WorldShift, for the survival and wellbeing of all the peoples of the human community and the flourishing of all life on Earth. |
|
Watervervuiling door Medicijnen |
|
|
|
|
Monday, 11 May 2009 14:10 |
|
Geneesmiddelen die in het oppervlaktewater terechtkomen zijn schadelijk voor vissen en andere waterorganismen. Dit blijkt uit een artikel in het tijdschrift H2O (nr5/2009), een vakblad voor waterbeheerders. De vraag is of risicovolle medicijnen deze maand door de Europese Commissie op de lijst prioritaire stoffen van de Kaderrichtlijn Water geplaatst worden. Door de Saxion Hogescholen en het kennisinstituut Alterra zijn in een literatuurstudie de effecten en risico’s van een vijftal humane geneesmiddelen op het watermilieu onderzocht. Het gaat om geneesmiddelen die de afgelopen jaren vaak in Nederlandse oppervlaktewateren zijn aangetroffen en waarvan gegevens over milieugiftigheid bekend zijn. Het betreft de pijnstiller diclofenac, het anti-epilepticum carbamazepine, de bètablokker metoprolol en de antibiotica erytromycine en sulfamethoxazol. Het blijkt dat vier van deze vijf medicijnen, op basis van risicobeoordelingen, een risico vormen voor het watermilieu. In concentraties kleiner dan één miljoenste gram (microgram, µg) per liter water tasten deze middelen de lever, nieren en kieuwen van vissen aan. Ook verstorend ze in deze lage concentraties groei, voortplanting en gedrag van dierlijk plankton. Verder is bij sommige bacteriën in het oppervlaktewater resistentie tegen de antibiotica erytromycine en sulfamethoxazol aangetoond. Humane geneesmiddelen komen na het gebruik in het riool, oppervlakte-, grond-, en drinkwater terecht. Veterinaire medicijnen komen in melk, vlees en eieren terecht. Zij vervuilen de bodem en het water, en worden door voedselgewassen opgenomen. Deze medicijnvervuiling kan gevolgen hebben voor de kwaliteit van waterzuivering, rioolslib, zwem- en drinkwater, bodem en voeding. Alle organismen in het oppervlaktewater en in landbouwgrond worden gedurende hun hele levenscyclus voortdurend blootgesteld aan een cocktail van geneesmiddelen en andere industriële stoffen. Dit kan de soortdiversiteit en voedselkringlopen in bodem en water beïnvloeden. Ook kan de toenemende medicijnvervuiling gevolgen hebben voor economische activiteiten zoals watertoerisme, visvangst, oester- en mosselteelt, en voor de volksgezondheid. Om al deze redenen zijn maatregelen ter vermindering van medicijnvervuiling onvermijdelijk. Door de auteurs wordt aanbevolen geneesmiddelen met de grootste risico’s voor het milieu op de prioritaire stoffenlijst van de Europese Kaderrichtlijn Water te plaatsen. Deze maand start de Europese Commissie een nieuwe ronde waarin prioritaire stoffen voor deze kaderrichtlijn worden vastgesteld. Indien geneesmiddelen op de lijst worden geplaatst, moeten de EU-lidstaten binnen vijf jaar emissiebeperkende maatregelen ontwikkelen. Maatregelen zoals verbeterde afvalwaterzuivering en verantwoord geneesmiddelgebruik door de gezondheidssector, consument en veterinaire sector. Tevens wordt de farmaceutische industrie hierdoor gestimuleerd om geneesmiddelen milieuvriendelijker te maken. H2O is een vaktijdschrift op het gebied van watervoorziening en waterbeheer, tevens het officiële orgaan van de vereniging van waterbedrijven in Nederland (VEWIN), Waternetwerk en Kiwa NV, zie www.vakbladh2o.nl Voor meer inhoudelijke informatie kunt u contact opnemen met auteur Marieke de Lange, tel. 0317-485784, e-mail
This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it
. Voor informatie over de algemene implicaties en de aanpak van medicijnvervuiling met Alfons Uijtewaal, Stichting Huize Aarde - projecten voor duurzame ontwikkeling, tel. 053-7850862, e-mail
This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it
, zie www.groenegezondheid.nl Artikel downloaden: http://www.groenegezondheid.nl/admin/myuploads/Media/rademaker_delange_h2o_05nl.pdf Ter aanvullling, een eerder door Huize Aarde gepubliceerd artikel over anti-kankermiddelen in het oppervlaktewater: http://www.groenegezondheid.nl/admin/myuploads/Media/heijnsbergenschmitth2o182008cytostatica.pdf en een overzichtsartikel over de aanpak van medicijnvervuiling: http://www.groenegezondheid.nl/admin/myuploads/Media/2008_nr7_vvm_milieu_medicijnen_verzieken_bodem_en_water.pd Met dank aan: Alfons Uijtewaal Stg. Huize Aarde - projecten voor duurzame ontwikkeling www.groenegezondheid.nl Postbus 443, 7500 AK Enschede Ceramstraat 24, 7512 GR Enschede Tel. 053 7 850 862 / 06 17 82 15 28 |
|